Il Diabete è una patologia ad elevata diffusione e complessità, con tasso di ricovero 10 volte superiore e degenza media più lunga rispetto ai soggetti non diabetici. Tra i diabetici, un’alta percentuale presenta 2 o più co-morbilità. Il Piede Diabetico rappresenta una grave complicanza della malattia diabetica in cui neuropatia, ischemia, infezione e la presenza di co-patologie incidono sulla prognosi, sulla necessità di amputazione d’arto e sulla qualità di vita. In molti Paesi sviluppati si stima una incidenza annuale del 2% di nuova ulcera su piede nei soggetti diabetici, con rischio di amputazione. In Regione Emilia Romagna, il 3% dei pazienti diabetici presenta ulcere ai piedi a rischio di amputazione. Una scarsa aderenza a programmi di prevenzione delle ulcere del piede, assieme a disomogeneità dei percorsi di presa in carico, si accompagna a basse percentuali di guarigione. La gestione integrata, tempestiva e personalizzata delle complicanze acute del piede diabetico, inserita nel contesto organizzativo locale, è in grado di migliorare le cure. Le indicazioni delle principali linee guida prevedono che i soggetti con ulcera complicata su piede diabetico devono essere trattati da un team multidisciplinare per prevenire le amputazioni maggiori.

   
I sintomi
Il piede diabetico è una condizione che, se non trattata, presenta rapida evoluzione. I principali segni e sintomi di una evoluzione clinica in senso sfavorevole sono rappresentati da una ulcera che presenta segni di infezione a carico dei tessuti molli e/o dell’osso accompagnato da dolore, dalla comparsa di febbre e sintomi sistemici di infezione (per esempio tachicardia, ipotensione) o anche peggioramento del compenso glico-metabolico.

   
Gli esami che servono per fare diagnosi
Il paziente con diabete è sottoposto periodicamente, presso i Centri Diabetologici, a controlli clinici e bioumorali che hanno lo scopo di prevenire le complicanze della malattia. I controlli clinici frequenti (almeno annuali) permettono di prevenire l’insorgenza di ulcere, anche mediante l’utilizzo di plantari adatti. L’ispezione del piede consiste nel rilevare deformità, cute secca, callosità, presenza di infezione o ulcera profonda, aree di necrosi ischemica. Altri esami come il test al monofilamento e lo studio della sensibilità vibratoria dell’alluce, che esplorano la componente neuropatica, si sono dimostrati molto sensibili e specifici per rischio di ulcera. Nel paziente con piede diabetico è altrettanto importante valutare l’andamento glicemico e ottenere il controllo degli altri fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemia, fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa).
In caso di ulcera infetta, profonda e/o in caso di peggioramento del compenso glicemico con comparsa di segni sistemici di infezione è indicato richiedere la consulenza di un team multidisciplinare esperto nella cura del piede. Un esame microbiologico e radiologico consentirà di identificare i germi responsabili dell’infezione e il livello di coinvolgimento osseo.
Il PDTA descrive il modello operativo per la presa in carico tempestiva, integrata e coordinata del paziente con piede diabetico con complicanze acute da parte del Team multidisciplinare interprofessionale ospedaliero. (cosiddetto livello 3 della rete assistenziale provinciale).

Come accedere
Possono accedere al PDTA dell’Azienda Ospedaliera di Modena (AOU MO) tutti i pazienti che presentano un piede diabetico in fase acuta e complicato (piede freddo, dolore, assenza di polso, segni/sintomi di lesione infezione profonda o sistemica, fragilità clinico ed assistenziale) e che richiede l’intervento tempestivo e coordinato di differenti specialisti. Di solito, il paziente viene inviato dal Centro Diabetologico ai riferimenti indicati: per l’ingresso del paziente a Livello 3 è necessaria la valutazione specialistica del Chirurgo Vascolare presso l’Ospedale Civile di Baggiovara dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena, il quale farà la valutazione clinica iniziale, stabilirà il rischio evolutivo e deciderà se ricoverare il paziente in ambito chirurgico, internistico o affidarlo agli Ambulatori dedicati. In caso il paziente si trovi al Policlinico, la valutazione del chirurgo vascolare può avvenire nei giorni e nelle fasce orarie disponibili; in caso di urgenze fuori dall’orario di disponibilità, il paziente potrà sempre essere indirizzato all’Ospedale Civile di Baggiovara, previo contatto diretto con il Medico di Guardia. In ogni modo, la valutazione del chirurgico vascolare è garantita tempestivamente, cioè entro le 24 ore.


La valutazione e la presa in carico
I soggetti con ulcere complicate di piede diabetico devono essere trattati da un team di più specialisti per la diagnosi e il trattamento dell’arteriopatia periferica in fase acuta, la valutazione chirurgica urgente e appropriata gestione dell’ulcera, lo studio e il trattamento dell’osteomielite, il trattamento delle infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante), l’ottimizzazione del compenso glicemico e la gestione delle co-morbilità riacutizzate, il trattamento aggressivo dei fattori di rischio cardiovascolari, scarico delle lesioni. Il Team Multidisciplinare Interprofessionale della Azienda Ospedaliera di Modena è formato da professionisti dei due ospedali (Civile di Baggiovara e Policlinico) che afferiscono gerarchicamente alle Strutture Complesse di appartenenza, ma la cui attività strutturata e coordinata nel percorso è garanzia di elevata qualità delle prestazioni. Il Team è rappresentato da Specialisti in Medicina Interna, Endocrinologia e Diabetologia, Chirurgia Vascolare, Ortopedia, Dermatologia, Radiologia, Microbiologia Clinica, Malattie Infettive, Nutrizione Clinica, Fisiatria, Psicologia Clinica. Questo team viene integrato al suo interno dalle competenze tecniche infermieristiche. Interviene nella gestione delle complicanze acute di piede diabetico in paziente con polipatologia e complessità clinico-assistenziale inviato dai Livelli 1 e 2 provinciali.
Nel corso della discussione multidisciplinare durante ogni fase del percorso diagnostico-terapeutico, vengono esaminati periodicamente gli esami del paziente e l’andamento delle cure, coinvolgendo il paziente nelle decisioni e fornendo, all’occorrenza, supporto psicologico. Gli specialisti coinvolti nel PDTA, insieme al medico che ha in carico il paziente, rimangono sempre a disposizione per rivalutare il paziente programmando gli accessi, qualora questi lo richiedesse.
Il medico referente cui è stato affidato il paziente lo segue durante tutta la fase del percorso di sua competenza, coadiuvato dal referente infermieristico (case-manager) che verifica l’aderenza ai trattamenti, orienta e fornisce informazioni sul percorso e rileva i bisogni del paziente e della famiglia facilitando la comunicazione tra il paziente e il team multidisciplinare e favorendo l’efficacia ed efficienza del percorso. In ogni fase del percorso il paziente ha pertanto sempre due figure come punti di riferimento, un medico e il case-manager infermieristico, cui rivolgersi per qualsiasi problema o chiarimento.

   
I diversi trattamenti terapeutici
Il trattamento può essere conservativo, grazie alla tempestività di intervento sull’insufficienza arteriosa (rivascolarizzazione) e sull’infezione acuta (trattamento antibiotico sistemico o drenaggio flemmone), oppure può esitare in un intervento chirurgico (amputazioni minori o maggiori). La scelta di medicazioni complesse, terapia a pressione negativa (VAC) o cicli di riabilitazione e scarico delle lesioni saranno prese dal team in base all’andamento clinico. La presa in carico e le relative terapie potranno avvenire nei reparti di degenza oppure in Ambulatorio o Day Hospital.
Il PDTA identifica l’attività dei singoli specialisti all’interno della fase diagnostico-terapeutica del percorso, consentendo il loro svolgimento in maniera coordinata e tempestiva.

   
I servizi a supporto
Supporto chirurgico ortopedico, plastico e dermatologico: in coordinamento con il Chirurgo Vascolare, intervengono nella fase diagnostica (per esempio biopsia ossea, diagnosi differenziale delle ulcere complicate) o ricostruttiva/scarico della lesione.
Supporto riabilitativo: la presa in carico riabilitativa può avvenire sia in fase precedente l’amputazione, che in fase successiva l’amputazione stessa. Durante la presa in carico si misurano la menomazione, la funzione (anche cognitivo-comportamentale) e il livello di partecipazione. Si valuta la potenzialità di acquisire una deambulazione autonoma. E’ presente un medico Fisiatra e un Fisioterapista che sviluppano un progetto riabilitativo individuale.
Supporto Diabetologico: i professionisti del Team Diabete della Azienda Ospedaliera di Modena sono componenti del Team multidisciplinare interprofessionale del piede diabetico e intervengono coadiuvando i Reparti che ne hanno necessità nella gestione dello scompenso glico-metabolico in fase acuta e/o in dimissione favorendo l’integrazione con i Centri Diabetologici Territoriali.
Supporto dello Psicologo Clinico: interviene per facilitare la comunicazione interprofessionale all’interno del gruppo di lavoro garantendo la centralità del paziente nel percorso di cura. Nell’ambito di situazioni ove il paziente vive la traumaticità di interventi terapeutici invasivi (per esempio amputazioni), tranne in condizioni di emergenza/urgenza poiché a rischio immediato di vita, la consulenza psicologica diviene necessaria al fine di favorire l’elaborazione dello stress individuale.
Supporto radiologico di “second-look”: oltre che nelle fasi diagnostiche in condizioni di urgenza, lo Specialista Radiologo del Team Multidisciplinare del piede diabetico permette il second-look di eventuali indagini diagnostiche già eseguite in altri Servizi di radiologia favorendo l’accuratezza diagnostica e l’appropriatezza nella richiesta degli esami radiologici.

Una strada che continua  
Dopo la fase acuta il paziente potrà essere seguito in regime extra-degenza previa prenotazione interna CIP su posti ed ambulatori dedicati: Ambulatorio di Chirurgia Vascolare del Piede Diabetico, Ambulatorio Internistico Multidisciplinare del Piede Diabetico complicato, Ambulatorio Dermatologico per le Ferite Difficili, Ambulatorio Infezioni Osteoarticolari, Ambulatorio Diabete Pazienti Fragili, Ambulatorio Endocrinologico, Ambulatorio Ortopedico Chirurgia del Piede. Successivamente, il paziente potrà essere riaffidato al Centro Diabetologico di riferimento, con modalità coerente con specifica procedura aziendale sulla dimissione protetta (specialmente se in terapia insulinica) assicurando la continuità di cure ed assistenza.

Un aiuto importante
In alcuni dei Reparti in cui sono degenti i pazienti del PDTA operano i volontari dell’AVO (Associazione Volontari Ospedalieri). Essi offrono compagnia e sostegno psicologico al paziente, oltre ad aiutarlo in alcune delle comuni attività quotidiane che possono essere rese difficoltose dalla condizione di sofferenza o allettamento (come alimentarsi da soli o camminare da soli).
Inoltre, sempre più stretta la collaborazione con i volontari dell’Associazione Diabetici Modenesi, a cui i pazienti possono rivolgersi direttamente.

Il PDTA sul Piede Diabetico della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena (Livello 3 dell’assistenza provinciale) si propone di favorire la personalizzazione dell’assistenza: attraverso un linguaggio universale comune a tutte le professioni e scientificamente valido, viene riscoperto il significato di “prendersi cura” all’interno di una dimensione umana fondata sulla relazione tra paziente e operatore sanitario. Inoltre, si propone di favorire una comunicazione efficace, in una ottica di umanizzazione delle cure che rende il paziente e la sua famiglia protagonisti del loro percorso clinico-assistenziale.
Il PDTA si propone di favorire la riduzione delle amputazioni maggiori non traumatiche legate alla complicanza della malattia diabetica, di offrire ambiti di cura specifici e dedicati, di migliorare la qualità di vita del paziente aumentando la soddisfazione dell’utente/paziente ma anche del professionista.