Intervento multi equipe presso la Ginecologia ed Ostetricia del Policlinico per salvare una mamma e la sua neonata da un complesso e raro caso di accretismo placentare

Alcune settimane fa le equipe di Ostetricia e Ginecologia, di Radiologia interventistica, di Urologia e di Anestesia e Rianimazione 1 del Policlinico di Modena hanno eseguito un difficile intervento che ha consentito ad una paziente con una rara e complessa patologia della placenta di partorire in sicurezza. I sanitari hanno effettuato un taglio cesareo con embolizzazione delle arterie ipogastriche – vasi che irrorano la pelvi – e successiva asportazione totale dell’utero.

L’intervento è durato diverse ore ed è stato eseguito al Policlinico. In sala operatoria si sono alternati Urologi (dottori Corradino Di Pietro e Cosimo De Carne) i Radiologi (dottori Federico Casari e Cristian Caporali), Ginecologi (dottoressa Giannina Contu, dottori Carlo Alboni e Antonino Farulla), Anestesisti Rianimatori (dottoresse Lara Donno e Ilaria Cavazzuti). Con loro il personale infermieristico delle sale operatorie di Ostetricia e Ginecologia.

“Questo tipo di interventi – commenta il Direttore Generale, dottor Claudio Vagnini – possono essere effettuati solo in ospedali di terzo livello come sono quelli dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena. In queste strutture, infatti, sono presenti tutte le necessarie professionalità e competenze che insieme possono ottenere grandi risultati a beneficio di tutti”
 
“La paziente, che al momento ha 43 anni – spiega il prof. Antonio La Marca, Direttore di Ostetricia e Ginecologia – era da me seguita sin dal 2021 perché alla ricerca di una gravidanza. Tra i vari esami diagnostici è stata eseguita un’isteroscopia che ha evidenziato iperplasia endometriale atipica, da considerarsi come precursore del tumore dell’endometrio e che viene normalmente trattato con l’isterectomia, ovvero l’asportazione dell’utero. Ovviamente la paziente ha optato per un trattamento conservativo. Abbiamo quindi somministrato alla paziente progesterone ad alte dosi per molti mesi ripetendo a cadenza trimestrale delle biopsie endometriali. Dopo quattro esami istologici negativi (che dimostravano, cioè, la regressione delle atipie cellulari), è stata innescata la gravidanza con specifiche terapie mirate. Già durante il primo trimestre si visualizzavano con l’ecografia delle lacune vascolari a livello placentare che premonivano per un’alterata placentazione. A questo punto la dottoressa Bertucci della Diagnosi Prenatale e la dottoressa Fiocchi della radiologia confermavano, rispettivamente con ecografia e risonanza magnetica, che si trovavamo di fronte ad un quadro particolare di accretismo placentare, definito placenta increta.

La placenta accreta ha un’incidenza di 1.7 casi su 10.000 gravidanze, mentre la sua variante increta è davvero rara colpendo una donna ogni 40.000 gravidanze. La placenta è accreta quando si approfondisce nel miometrio, il muscolo dell’utero ed è increta quando lo penetra quasi completamente. La placenta accreta è gravata da un’alta percentuale di morbilità e mortalità materno-fetale. Il trattamento consiste solitamente nel taglio cesareo programmato seguito da isterectomia. L’elevata percentuale di complicazioni nasce dalla possibilità che la placenta possa aderire più o meno tenacemente ai tessuti ed organi vicini all’utero (parametri e vescica in primis) e da emorragie massive che possono verificarsi durante il taglio cesareo. La perdita ematica media riportata in questo tipo di interventi è di 2-3 litri di sangue con frequente ricorso a trasfusioni ematiche massive. Nella letteratura scientifica l’accretismo placentare si associa ad un rischio di mortalità materna del 7%.

Una volta effettuata la diagnosi, è stato attivato dal prof La Marca un team multidisciplinare costituito da: ecografisti esperti di medicina prenatale, chirurgi ginecologi, ostetrici, anestesisti, radiologi, radiologi interventisti, urologi, neonatologi. 

La paziente viene attentamente seguita dalla dr.ssa Bertucci del servizio di Diagnosi Prenatale e dalla Prof Isabella Neri e dr.ssa Monari del reparto di Gravidanza Intensiva. Nelle settimane successive mentre il feto si sviluppava e cresceva nel modo più opportuno, la placenta invadeva tutti gli strati dell’utero andando in stretto contatto con la vescica e i grandi vasi sanguigni della pelvi. Alla 33° settimana di gravidanza, viene riscontrato un arresto della crescita fetale con alterazione flussimetrica e riduzione del liquido amniotico per cui la paziente è stata immediatamente ricoverata. Viene convocato quindi tutto il team che in modo unanime decide di programmare l’intervento che consiste in embolizzazione delle arterie ipogastriche, posizionamento di stent ureterali, taglio cesareo con incisione ombelico-pubica e isterectomia totale dopo l’estrazione per ridurre al minimo il rischio emorragico conseguente.

L’intervento si è svolto con successo, senza complicanze di rilievo e con la nascita di un neonato in salute. A distanza di alcuni giorni la paziente e la sua bimba sono stati dimessi. Sin dall’inizio del percorso la coppia, si è totalmente affidata alla nostra equipe dandoci la massima fiducia. Questo ci ha permesso di lavorare in un clima sereno, con la massima attenzione e collaborazione. Si ringrazia tutto il personale coinvolto nella gestione della paziente dalla presa in carico sino alla sua dimissione. La programmazione ed il team building hanno permesso di gestire al meglio un caso molto complesso.

“Gli urologi hanno eseguito prima dell'inizio dell'intervento una cistoscopia al fine di escludere l'infiltrazione della vescica da parte della placenta accreta. Ciò non era presente e pertanto non è stato necessario eseguire resezione parziale della vescica. Si è inoltre proceduto al posizionamento endoscopico di cateterini ureterali di protezione da utilizzare in caso di lesioni ureterali, che non sono avvenute. L'equipe urologica ha poi seguito l'intervento chirurgico pronti per gestire  per eventuali complicanze urologiche che non ci sono state" – Ha spiegato il dottor Corradino di Pietro dell’Urologia.

“La Radiologia Interventistica svolge ad oggi un ruolo importante nella gestione multidisciplinare delle anomalie di impianto placentare e ha in particolare una funzione profilattica al fine di prevenire sanguinamenti durante il parto cesareo (secondamento o isterectomia laddove necessaria) – ha aggiunto il dottor Cristian Caporali, Responsabile della Radiologia Interventistica. La procedura avviene, in condizioni di routine, in due tempi. Il primo, per motivi radioprotezionistici a tutela del bimbo, della mamma e del personale sanitario, in sala angiografica dove, vengono punte le arterie femorali all’inguine e, sotto guida fluoroscopica, posizionati dei cateteri a palloncino in corrispondenza delle arterie uterine. Il secondo in sala operatoria, dove, durante il cesareo, vengono gonfiati i palloncini per bloccare meccanicamente il flusso ematico all’utero. In questo modo i vari chirurghi coinvolti possono operare in condizioni di sicurezza. I cateteri sono utili anche per infondere localmente farmaci, che rendono più efficace la contrazione spontanea dell’utero stesso (uterotonici). Al termine della procedura i cateteri vengono sgonfiati e rimossi; gli introduttori vascolari rimangono in sede per altre ventiquattro ore al fine di poter trattare tempestivamente un eventuale sanguinamento a distanza e quindi rimossi senza lasciare alcuna cicatrice alla paziente.

“All'interno del team multidisciplinare dedicato alle pazienti con anomalie della placentazione, l'anestesista rianimatore assume un ruolo di fondamentale importanza. La sua responsabilità principale consiste nell'ottimizzare le strategie anestesiologiche in base alle specifiche esigenze della paziente, contribuendo così al successo delle procedure chirurgiche e al benessere materno e neonatale. Inoltre, la gestione delle complicanze, con particolare attenzione al controllo dell'emorragia, rappresenta una delle sfide più rilevanti in questo contesto. La preparazione e l'esperienza dell'anestesista rianimatore nell'ambito dell'anestesia ostetrica sono cruciali per affrontare con competenza e tempestività questi complessi casi, garantendo la sicurezza della paziente durante tutto il percorso di assistenza, dalla pianificazione delle strategie anestesiologiche fino alla gestione delle complicanze potenziali” – ha concluso la dottoressa Lara Donno dell’Anestesia e Rianimazione 1 del Policlinico.