Cirrosi epatica, il Policlinico di Modena coordina uno studio sul trattamento delle complicanze nel paziente anziano

L’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena in prima linea nella lotta  alle complicanze della cirrosi epatica. Uno studio eseguito su 826 pazienti e coordinato dal prof. Filippo Schepis - responsabile del TIPS Team del Policlinico di Modena – ha dimostrato la sicurezza del trattamento delle complicanze della cirrosi epatica mediante TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico posizionato per via transgiugulare) anche in pazienti con età superiore ai 70 anni. Lo studio intitolato “Mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in older adult patients with cirrhosis: A validated prediction model” è stato pubblicato su Hepatology - la rivista scientifica della Società Americana per lo Studio delle Patologie del Fegato (AASLD). L’arruolamento, oltre alla AOU di Modena, ha coinvolto l’AOU Careggi di Firenze (centro co-coordinatore), l’AOU di Padova, l’Università Sapienza di Roma, l’IRCSS ISMETT e l’AOU Policlinico di Palermo. I risultati della ricerca hanno mostrato che l’impianto di TIPS consente di controllare le complicanze della cirrosi epatica – il sanguinamento da varici dell’esofago e dello stomaco, la formazione di ascite (ndr liquido libero nella cavità addominale) e la trombosi della vena principale del fegato o vena porta – nei pazienti anziani e garantisce un vantaggio di sopravvivenza simile a quello dei soggetti più giovani se i pazienti sono adeguatamente selezionati. “Per un’Azienda Ospedaliero – Universitaria – si è complimentato il Direttore Generale, dottor Claudio Vagnini – è importante impegnarsi con forza nella ricerca applicata alla clinica. Nel caso specifico questo studio si pone nel solco di una lunga tradizione epatologica del Policlinico che ha radici profonde. Oggi l’innovazione scientifica si sviluppa con ancora più forza nei contesti multidisciplinari e per questo come Direzione siamo impegnati, come nel caso del TIPS Team, a favorire questa multidisciplinarietà.”
 
“Uno degli aspetti fondamentali per ottenere un prolungamento della sopravvivenza dei pazienti sottoposti a TIPS – ha spiegato il prof. Filippo Schepis, responsabile della Struttura Semplice Diagnosi dell’ipertensione portale e trattamento delle sue complicanze afferente alla SC di Gastroenterologia – è la buona selezione dei pazienti. Un fattore negativo è sempre stata considerata l’età avanzata. Negli studi pubblicati e nella maggioranza dei centri al mondo, l’età media dei pazienti che accedono a TIPS è di circa 57 anni e mai supera i 70. Questa età, se non in casi selezionati, è anche quella oltre la quale il paziente con malattia avanzata di fegato e presenza di ascite non può accedere al trapianto di fegato. Da questo contesto è nata l’idea di testare il posizionamento di TIPS in pazienti di età superiore ai 70 anni al fine di identificare le caratteristiche basali del paziente anziano che predicano l’efficacia della procedura in termini di incremento della sopravvivenza. Dallo studio è emerso un algoritmo basato sui livelli sanguigni di sodio e di creatinina, entrambi indicatori della compromissione cardiocircolatoria del paziente, sufficientemente affidabile per selezionare i migliori candidati anziani a TIPS”. Per facilitare l’applicazione del nostro algoritmo da parte della comunità scientifica e medica, abbiamo anche sviluppato l’applicazione web ExPeCT che è disponibile gratuitamente on line  all’indirizzo https://promisepa.shinyapps.io/TIPS/ “Una volta inseriti i valori di creatinina e di sodio di ciascun paziente, l’applicazione restituisce il rischio di morte a 1, 2 e 3 anni dall’eventuale posizionamento di TIPS. Inoltre, ExPeCT contiene un secondo algoritmo che permette di calcolare il rischio di morte in pazienti candidati a TIPS di ogni età. Il paziente più anziano ha 83 anni, è stato arruolato 4 anni fa ed è ancora vivo”.
 
“Un altro dato importante dello studio è la conferma che il posizionamento di TIPS di piccolo calibro protegge dall’insorgenza di una complicanza post-TIPS che si chiama encefalopatia epatica – ha aggiunto Il dott. Cristian Caporali, co-coordinatore del TIPS Team e Responsabile della SSD di radiologia interventistica che afferisce al Dipartimento di Radiologia diretto dal prof. Pietro Torricelli -  Questa modalità di posizionamento del TIPS è nata a Modena grazie all’interazione di noi radiologi interventisti con gli epatologi emodinamisti allievi del Prof. Filippo Schepis. Infatti, ciò che caratterizza l’AOU di Modena rispetto ad altri Centri sia italiani che esteri è che l’indicazione al posizionamento di TIPS venga data in maniera collegiale dagli epatologi emodinamisti (indicazione clinica) e dai radiologi interventisti (indicazione tecnica), che in sala angiografica siano sempre presenti le due figure mediche che decidono assieme come compiere il gesto tecnico sulla base dell’andamento della risposta emodinamica epatica e cardiovascolare e, infine, che il follow up del paziente venga concordato assieme. Tutto ciò, oltre a garantire la migliore assistenza possibile al paziente, porta allo sviluppo di idee per il continuo miglioramento della procedura e per l’ampliamento delle indicazioni”. “Questo studio – ha ricordato il prof. Fabrizio di Benedetto, Direttore della Chirurgia Oncologica Epato-bilio-pancreatica e Chirurgia dei Trapianti di fegato – amplia l’indicazione al posizionamento di TIPS alla popolazione di pazienti cirrotici oltre i 70 anni e contribuirà all’estensione delle indicazioni al TIPS anche a pazienti con severa ipertensione portale da sottoporre a resezione di tumori addominali. Questa indicazione ha lo scopo di abbattere la pressione sanguigna nella vena porta e nei suoi vasi afferenti dagli organi addominali e quindi facilitare, grazie al minor sanguinamento, l’intervento chirurgico e la sua esecuzione con tecnica mininvasiva. Tra i vari casi esemplificativi da noi trattati con tale strategia, mi piace citare quello di una donna con cirrosi e ipertensione portale associate ad un tumore maligno della coda del pancreas. Nello stesso ricovero, la paziente è stata decompressa mediante posizionamento di TIPS, operata con tecnica robotica e dimessa 3 giorni dopo l’intervento”. “I pazienti cirrotici con indicazione a TIPS in emergenza-urgenza per sanguinamento da rottura di varici esofago gastriche – aggiunge Il prof. Massimo Girardis, Direttore della SC di Anestesia 1 – sono spesso emodinamicamente instabili ed hanno bisogno di essere ricoverati in un reparto ad alta o altissima intensità di cura specializzato nella gestione del paziente cirrotico prima di essere sottoposti a TIPS. Questo è ancora più vero per i pazienti anziani che sono intrinsecamente fragili. In questi pazienti il TIPS da un vantaggio di sopravvivenza solo se posizionato entro le prime 24 ore dal sanguinamento e se viene ben gestita la fase di stabilizzazione emodinamica pre-TIPS”. “Le indicazioni al posizionamento del TIPS per il trattamento delle complicanze della cirrosi epatica sono sempre più precoci, – commenta il direttore della SC di Gastroenterologia prof. Antonio Colecchia – cioè il TIPS è già usato come prima linea terapeutica in determinate condizioni cliniche. Inoltre, l’indicazione al suo posizionamento avviene in malattie in cui l’ipertensione portale non è determinata dalla cirrosi epatica, ma da alterazioni dei vasi epatici. Mi riferisco a condizioni rare come la malattia vascolare porto-sinusoidale (PSVD), la sindrome di Budd-Chiari e la cavernomatosi della vena porta la cui gestione necessità di uno specifico expertise sia epatologico che interventistico”.

TIPS Team di Modena
Il TIPS Team dell’AOU di Modena è composto dagli epatologi emodinamisti dott. Marcello Bianchini, dott. Dario Saltini e dott.ssa Federica Indulti coordinati dal prof. Filippo Schepis e dai radiologi interventisti dott. Federico Casari, dott. Davide Felaco e dott. Francesco Prampolini coordinati dal dott. Cristian Caporali. Importanti figure specialistiche che completano il Team sono l’epatologo dei trapianti dott. Nicola De Maria, il chirurgo dei trapianti di fegato prof. Fabrizio Di Benedetto, l’anestesista / rianimatore prof. Massimo Girardis e gli endoscopisti delle SSCC di Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia. La molteplicità delle figure del team è funzionale alla complessità del paziente affetto da cirrosi epatica, che non è solo un “malato di fegato” in senso stretto, ma ha alterati molteplici organi come conseguenza dello stato infiammatorio sistemico causato dall’elevata pressione nella vena porta attraverso il danno provocato ai vasi capillari dell’intestino, di cui la vena porta raccoglie il sangue per trasportarlo al fegato. Ciò configura il quadro clinico dell’Ipertensione Portale, che è causa della maggioranza delle complicanze della cirrosi epatica. Il team multidisciplinare definisce le indicazioni al posizionamento di TIPS sia in emergenza, in particolare in caso di sanguinamento acuto dal tratto gastrointestinale, che in elezione, in particolare nel contesto del trattamento dell’ascite resistente al trattamento diuretico o della trombosi della vena porta. Attraverso la creazione di una comunicazione diretta (shunt) tra vena porta (a monte del fegato) e vena cava (a valle del fegato) il TIPS “abbatte” i livelli pressori del sangue nel sistema portale portando alla risoluzione delle complicanze e  all’allungamento della sopravvivenza dei pazienti. In Italia vengono posizionati circa 500 TIPS ogni anno. Nel nostro centro posizioniamo 25-30 TIPS all’anno con un margine di crescita fino a 50-60 nel corso del prossimo biennio grazie allo sviluppo di progetti di rete per il riferimento dei pazienti con indicazione a TIPS dal territorio alla nostra AOU.