Il professor Giorgio De Santis presiede il Congresso della Società Mondiale di Microchirurgia

Professor De Santis, ci può spiegare innanzitutto cosa si intende per microchirurgia ricostruttiva?
La microchirurgia ricostruttiva è una tecnica chirurgica che si avvale dell'utilizzo  del microscopio operatorio, grazie al quale possiamo trasferire tessuti da una parte all'altra del corpo e farli rivivere attraverso una rivascolarizzazione delle piccole arterie e vene che li nutrono. Il tessuto trasportato viene irrorato dai vasi riceventi. Si tratta di una chirurgia complessa, perché i vasi che si vanno a suturare al microscopio sono di calibro da 0,3 mm fino a 1 mm, talvolta anche meno, e la prima difficoltà è costituita proprio dalla dimensione estremamente ridotta delle aree in cui si opera.  I distretti in cui questa metodica viene maggiormente applicata sono l'area testa-collo, la regione mammaria, gli arti superiori e inferiori; ultimamente si è aggiunta anche la microchirurgia dei vasi linfatici. Come si è evoluta questa tecnica?  Il primo intervento di microchirurgia ricostruttiva è stato eseguito in Giappone nel 1972, con il reimpianto del dito pollice a un lavoratore che se lo era amputato. Quindi all'inizio la tecnica serviva per riattaccare parti del corpo che si erano staccate traumaticamente: i cosiddetti reimpianti. Poi si è estesa anche ai trasferimenti dei tessuti da una sede all'altra con la stessa tecnica di ricucire i piccoli vasi al microscopio. Inizialmente, il distretto in cui veniva più usata era la chirurgia della mano, ma nel corso dei decenni si è estesa a tutti i distretti che ho menzionato. La tecnica è sofisticata e complessa, in termini pratici si tratta di interventi laboriosi e molto lunghi, e risulta indicata per ricostruzioni maggiori, come nei casi di asportazione di tumori voluminosi. La tendenza che si sta sempre più affermando è quella di una ricostruzione immediata; in passato si poteva accettare l'amputazione di un seno piuttosto che della mandibola o di parte della guancia ed  effettuare la ricostruzione secondariamente, ma oggi molti pazienti, anche se coinvolti in uno stato tumorale, sanno comunque che hanno buone chance di vita futura, anche in termini di qualità della vita, e pertanto richiedono una ricostruzione immediata.
Per ottenere la ricostruzione si rendono necessari più interventi?  
Generalmente l'iter chirurgico prevede un intervento di resezione da parte del chirurgo oncologo e un intervento di ricostruzione microchirurgica del chirurgo plastico. Successivamente, si possono fare dei ritocchi per migliorare la forma, dedicati più alla parte estetica che oncologica. Il ritocco può, ad esempio, rendersi utile quando un seno ricostruito con un intervento microchirurgico risulta lievemente più grosso o più rilassato dell'altro e si vuole ristabilire la simmetria; nel volto ci può essere il ritocco di una cicatrice di cui si vanno a liberare le aderenze con un trapianto di grasso.
La microchirurgia ricostruttiva prevede l'intervento di altri professionisti oltre al chirurgo plastico?  
Tutto dipende dalla ragione per cui si ricorre a questa chirurgia. Può trattarsi di grossi traumi, soprattutto ad alta energia, come traumi balistici o stradali che riguardano soprattutto motociclisti, in cui si hanno ampie perdite di sostanza dei tessuti della gamba con fratture esposte di gamba, subamputazioni o grosse perdite di tessuto. In questi casi, per ricolmare il tessuto perso nel trauma, il chirurgo plastico collaborerà con il traumatologo, a volte con il centro ustioni. Ma oggi, nella maggior parte dei casi, la microchirurgia ricostruttiva è applicata prevalentemente all'oncologia e il chirurgo plastico deve rapportarsi strettamente con l'oncologo, con cui viene dibattuta l'entità della resezione. È quest'ultimo che deve specificare esattamente quanto tessuto vuole togliere oltre il tumore per avere una resezione oncologicamente sicura.
Quanto è diffuso questo tipo di chirurgia?
Gli ospedali che sono attrezzati a effettuare la microchirurgia ricostruttiva sono di tipo universitario o comunque di tipo regionale: non è un'attività che possa essere diffusa in tutti gli ospedali. Generalmente si segue un concetto di centralizzazione, perché per fare questo tipo di interventi servono sia risorse in termini di  sala operatoria, che generalmente deve essere dedicata a questo intervento per tutta la giornata, che di microscopi che,  soprattutto, di un'équipe di microchirurghi intercambiabili che sanno fare questo tipo di chirurgia, dopo aver seguito un training specifico.
Quali complicanze caratterizzano la microchirurgia ricostruttiva?   C'è una complicanza di base che è l'insuccesso microchirurgico, determinato dalla mancata rivascolarizzazione del tessuto trapiantato, che va in necrosi. In tutti i principali centri di riferimento mondiali, la percentuale di  insuccesso si colloca tra il 2% e il 4% e purtroppo l'insuccesso non è quasi mai  dovuto a incapacità tecnica ma  verosimilmente ad una predisposizione del paziente a chiudere precocemente le anastomosi, perché magari soffre di una malattia metabolica come il diabete che rende più probabile una piccola trombosi. Nelle necrosi totali purtroppo si perde tutto il sistema trapiantato e quindi occorre valutare di caso in caso se valga la pena effettuare un altro intervento di microchirurgia.  Ci sono poi complicanze minori come la mancata rivascolarizzazione di una piccola parte, ossia di una necrosi parziale. In questo caso si può fare un secondo intervento per asportare la necrosi e ribonificare il tessuto.  C'è poi da segnalare che i grossi fumatori sono più proni a una complicanza interoperatoria: lo spasmo del microcircolo. La nicotina circolante può produrre in effetti una maggior propensione a che il vaso si restringa, non si tratta di ostruzione a livello di  un trombo, ma di un  vero e proprio spasmo arterioso: del resto è noto che la nicotina gioca un ruolo abbastanza importante  nella vasocostrizione.

Quali sono gli avanzamenti più recenti della microchirurgia ricostruttiva?
Il primo è l'avvento della chirurgia robotica, grazie alla quale il prelievo del lembo da trasferire può avvenire con incisioni molto più conservative. La seconda novità, molto importante, è la microchirurgia dei vasi linfatici, che sono estremamente sottili e causano, nelle persone che hanno avuto  resezioni di tumori e associata radioterapia, imprevedibili linfedemi, ossia rigonfiamenti delle braccia o delle gambe dopo l'asportazione dei linfonodi. È un terreno dove pochi si erano avventurati in passato, ma oggi si riescono a ricostruire anche i vasi linfatici attraverso delle tecniche molto complesse di derivazione verso la vena: è uno dei temi che verranno particolarmente approfonditi nel congresso di Bologna.