La leucemia acuta è una eterogenea neoplasia ematologica caratterizzata dall’espansione clonale nelsangue periferico, nel midollo osseo e/o in altri tessuti di cellule atipiche,chiamate blasti. Esistono leucemie acute di tipo mieloide e di tipo linfoide. La leucemia mieloide acuta rappresenta la più comune forma di leucemia acuta negli adulti, conincidenza di 3-4 casi su 100.000 individui per anno e si manifesta in individui con un’età media di 70 anni. Può essere preceduta da una malattia chiamata sindrome mielodisplastica, che comprende un gruppo eterogeneo di disordini della cellula staminale che provocano alterazioni morfologiche e funzionali eche possono avere una evoluzione francamente leucemica.
Il linfoma non Hodgkin è un tumore maligno che colpisce i linfociti, untipo di globuli bianchi che fanno parte del sistema immunitario.
Il linfoma di Hodgkin è un tumore che prende origine dalle ghiandole linfatiche, ovvero dalle cellule contenute nei tessuti (presenti in tutto ilcorpo) che hanno la funzione di difendere l’organismo dagli agenti esterni edalle malattie.
Il mieloma multiplo è un tumore che colpisce le plasmacellule, una componente molto importante delsistema immunitario, risultato della maturazione dei linfociti B. Il mieloma può presentarsi in forme diverse. Mieloma indolente: la malattia è asintomatica e non ci sono lesioni a ossa, néanemia, né ipercalcemia nè insufficienza renale. E’ un tumore che non presentauna crescita attiva e veloce e non causa quindi danni ad ossa o ad altriorgani. Proprio per le caratteristiche della malattia, il paziente con mielomaindolente, a differenza degli altri,  nonviene sottoposto a trattamento ma solo ad attenta osservazione. Mieloma multiplo: il più frequente. Le plasmacellule tumorali sono localizzate prevalentemente nel midollo osseo eproducono un anticorpo monoclonale completo che si ritrova in grande quantitànel siero del paziente. Mieloma micromolecolare: le plasmacellule producono solo parti di  immunoglobuline note come catene leggere. Mieloma non secernente: leplasmacellule non producono immunoglobuline, ma sono presenti in numeroeccessivo. Plasmocitoma solitario:il tumore ha un’unica localizzazione in un osso o a livello extramidollare. Leucemia plasmacellulare: leplasmacellule sono presenti in numero elevato anche nel sangue.La porpora trombotica trombocitopenica è una malattia della coagulazionecausata prevalentemente dall’ accumulo di un fattore della coagulazione, percause immuni. La porpora trombocitopenica immune è diagnosticata quando siano esclusealtre cause di ridotto numero di piastrine, quali le infezioni virali ebatteriche o i farmaci o altre neoplasie o malattie reumatologiche associate.

ISintomi
La presentazione dellaleucemia acuta risulta molto aspecifica e può includere episodi infettivi,sintomi correlabili all’anemia, quali stanchezza, affaticabilità e difficoltàrespiratorie, ma anche sanguinamenti di vario genere, secondari al calo delnumero delle piastrine. Il paziente può, inoltre, avvertire sintomicostituzionali, quali febbre, sudorazione notturna e calo di peso, oltre adeventuali altri sintomi specificamente associati a determinate localizzazionidi vari organi, come il sistema nervoso centrale ed i testicoli nel caso delleleucemie linfoblasti che acute, spesso in fase di ricaduta. Lepersone affette da linfoma sono spesso asintomatiche. Uno dei segni più comunidel linfoma non-Hodgkin èl’ingrossamento di una o piu’ ghiandole linfatiche, più frequentemente alivello del collo, di un’ascella, o dell’inguine. Raramente, invece, lamalattia può manifestarsi in organi diversi dai linfonodi, come le ossa, ipolmoni, o la cute. E’ importante ricordare che nella maggior parte dei casil’ingrossamento di un linfonodo è espressione di una reazione ad una infezionein corso, e non di un processo tumorale. Un ascesso dentario, ad esempio, puòprovocare l’ingrossamento dei linfonodi sottomandibolari.

Gli esami che servono per fare diagnosi
In generale, la diagnosi clinica si basa sull’esecuzionedi mieloaspirato/biopsia osteo midollare, striscio di sangue periferico,biopsia linfonodale o di altre sedi extranodali, e rachicentesi: la diagnosiemato-patologica è il risultato dell’interpretazione da parte dello specialistadei risultati dell’esame cito-isto morfologico, molecolare, citogenetico ecitofluorimetrico. Tale processo diagnostico specialistico è integrato conprocedure standard radiologiche (Rx, ecografia, TC, PET, RMN, ecocardiogramma). Nel caso particolare in cui si avverte il sospetto di leucemia, basato supresentazione clinica ed esami ematochimici che mostrino alterazioniqualitative e quantitative dei globuli bianchi, associate ad anemia e/opiastrinopenia, risulta necessario procedere ad uno striscio di sangueperiferico e ad esami sul midollo osseo, in particolare aspirato del sanguemidollare e biopsia osteomidollare. Nei pazienti con patologianeoplastica acuta e cronica in età fertile e che devono essere sottoposti atrattamenti potenzialmente dannosi per la capacità riproduttiva viene propostala raccolta e conservazione del liquido seminale, e nelle pazienti conpatologia neoplastica cronica viene richiesta valutazione specialistica perdiscutere l’eventuale prelievo di tessuto ovarico/ovociti, secondo modalità condivise con il Servizio di medicina della riproduzione, dell'Azienda Ospedaliero - Universitaria di Modena e, comunque, concordare una terapia atta alla preservazione della fertilità femminile. Nella porpora trombocitopenica immune e nella porporatrombotica trombocitopenica la diagnosi è clinica e di laboratorio.

Come accedere
L’ accesso del paziente puòessere urgente o programmato. L’accesso in urgenza avviene per inviodall’ambulatorio urgenze/affido da Pronto Soccorso; per consulenza urgenteinterna o da altro Ospedale di Modena e provincia; per contatto diretto con il Medico di Medicina Generale (MMG). L’accesso programmato avviene per avvenutaconsulenza da altri reparti del AOU Policlinico di Modena o Ospedali dellaProvincia, per prosecuzione iter terapeutico di norma iniziato in degenzaordinaria di Ematologia oppure in Medicina Oncologica; per richiesta da parte del MMG:
 -  Per il paziente con patologia acuta si prevede solitamente un ricovero presso ilreparto di Ematologia, accertandosi della reale disponibilità del posto letto.Qualora non fosse disponibile e le condizioni cliniche rendessero necessario ilricovero il paziente verrà affidato in appoggio temporaneo alla MedicinaOncologica. Qualora, invece, le condizioni cliniche del paziente nonrichiedessero un immediato ricovero, il paziente potrà essere preso in caricotemporaneamente presso il Day Service-Ambulatorio.
-  Per il paziente con patologia cronica si prevede l’accesso diretto presso lastruttura del Day Service-Ambulatorio del Dipartimento Oncologico. Qualora ilpaziente necessitasse di ricovero per condizioni cliniche non stabili siprevede il ricovero in Medicina Oncologica o Ematologia in base alle prevalenticondizioni cliniche che richiedono il ricovero o in base alla disponibilità deiposti letto.
 
La valutazione e la presa in carico
L’accesso all’ area didegenza ad alta complessità/intensità di cura, è costituito per la quasitotalità da ricoveri in regime di urgenza ovvero patologie ematologiche acute(leucemie acute, aplasie midollari) o patologie croniche (mieloma multiplo,linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, etc.) con presentazione clinica complessa,complicata (complicanze infettive, eventi trombotici-emorragici maggiori, etc.) o evoluta in una forma acuta. In piccola parte l’accesso a quest’area ècostituito da ricoveri programmati per garantire il proseguimento dell’iterterapeutico, non praticabile in regime di day service, per pazienti affetti daemopatie acute. In tale Area potranno trovare adeguata collocazione anchepazienti affetti da patologie emorragiche congenite (emofilia A o B, malattiadi Willebrand, difetti rari della coagulazione) od acquisite (inibitoriacquisiti della coagulazione) e pazienti affetti da patologie nelle quali il disordine dei meccanismi emostatici rappresenta l’elemento fisiopatologicofondamentale e che pertanto richiedono specifiche competenze nel settoredell’emostasi e trombosi (porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico uremica acuta, piastrinopenia da eparina, trombosi in soggetti con deficit ereditari di inibitori della coagulazione). All’unità trapianto adelevatissima complessità/intensità di cura, accedono esclusivamente i pazientisottoposti a trapianto di midollo osseo/staminali periferiche. I professionisti che hanno proposto l’indicazione al trapianto possono accedere, nel rispetto dellaprivacy, alle informazioni relative all’andamento clinico del paziente, mentrela attività clinica ed assistenziale sono affidate esclusivamente ai professionisti che operano prevalentemente nell’Unità Trapianti di midollo tenuto conto della elevata specificità dei bisogni dei pazienti. Una voltaconclusa la fase specialistica post-trapianto il caso verrà riaffidato almedico referente del paziente, assicurando così la continuità assistenziale. L’unità operativa di ematologiapromuove momenti periodici di confronto discussione casi clinici tra le variefigure professionali medico-infermiere-psicologo aperta anche agli specialistionco-ematologi attivi negli altri Ospedali della provincia, ogni martedì dalle14.30 alle 18.30. Ogni mattina, il personale medico-infermieristico della degenza svolge una attività di “briefing” per aggiornamento sui casi ricoveratied eventuali aspetti organizzativi. 

 I diversi trattamenti terapeutici
In generale, il trattamento della leucemia acuta sidivide principalmente in:
-  una fase definita diinduzione della remissione, in cui si cerca di ottenere la remissioneematologica della malattia (cioè assenza di blasti leucemici documentabili nelsangue periferico e nel midollo osseo, oltre che nelle eventuali altre sedi dimalattia extramidollari);
-  in successive fasidefinite post-remissionali o di consolidamento, variabili a seconda dell’etàdel paziente, della risposta alla prima fase e delle caratteristiche cliniche ebiologiche della malattia.
Entrambe le fasi ditrattamento della malattia sono di norma basate sull’utilizzo di farmacichemioterapici, variamente combinati e somministrati in regime di ricovero. Neipazienti adulti di età inferiore ai 60-65 anni, in buone condizioni clinichegenerali e senza copatologie, può esistere poi, l’indicazione a proceduretrapiantologiche di cellule staminali emopoietiche, precedute da chemioterapiaad alte dosi, definita “condizionamento”, nel caso delle leucemie mieloidiacute. In pratica, si può procedere al trapianto di cellule staminaliemopoietiche autologhe (raccolte dal paziente stesso). Nei casi di leucemia mieoloide acuta maggiormente aggressiva e nei casi di leucemia linfoblastica acuta, è indicato un trapianto allogenico, (la reinfusione di cellule staminaliottenute da un donatore).
Studi biologici hanno permesso negli ultimi anni di riconoscere meglio le cellule leucemiche, potendocosì capire il comportamento clinico della malattia, stratificando i pazienti secondo determinati parametri di rischio, fondamentali per definire il migliore percorso terapeutico.
L’individuazione di determinate alterazioni sul DNA, attraversosofisticate analisi di laboratorio, ha inoltre concesso di definire gli aspettifisiopatologici di alcune emopatie e successivamente utilizzare, a livelloclinico, farmaci mirati verso tali lesioni specifiche. Un sottogruppo di leucemia mieloide acuta, la leucemia promielocitica acuta, è caratterizzato dauna traslocazione cromosomica attraverso cui i cromosomi 15 e 17 si scambianoporzioni di DNA, con formazione del trascritto di fusione PML-RARA. Questa forma leucemica, tra le più aggressive in passato, è attualmente una delle più curabili, dopo l’introduzione in associazione alla chemioterapia di acido all-trans retinoico (ATRA), un derivato della vitamina A, che a dosefarmacologica supera il blocco del differenziamento prodotto dall’alterazione molecolare

I servizi a supporto
Il supporto psicologicoè garantito dal Servizio di psicologia convenzionato da AIL Modena ONLUS,svolto da una psicologa che assicura colloqui di supporto ai pazienti e lorofamigliari in integrazione sia con l’attività dell’ equipe medica ed infermieristica intra-ospedaliera che domiciliare.L’attività del Serviziodi Psicologia AIL Modena Onlus si sviluppa all’interno della Divisione di Ematologia in sinergia con il personale ospedaliero. L’attività, svoltasecondo un modello sistemico-relazionale, è rivolta al malato e alla sua famiglia, perché qualsiasi trauma che coinvolge un singolo elemento del Sistema Famiglia condiziona la vita degli altri elementi del Sistema.

Una strada che continua  

Leucemia mieloide acuta e linfoblastica acuta. Una volta che il paziente abbia ottenuto la remissione completa, il programma di consolidamento deve iniziare nel più breve tempo possibile e proseguire secondo schemi di consolidamento che possono anche prevedere procedure trapiantologiche. Se invece il paziente non ha ottenuto una remissione completa, ha una patologia refrattaria e deve iniziare un ciclo di salvataggio il prima possibile e continuare il programma terapeutico, eventualmente, considerando procedure trapiantologiche o terapiesperimentali.  
Linfomi Hodgkin e non Hodgkin. Dopo quattro cicli di chemio-immunoterapia, esecuzione di TC. In caso diremissione completa e parziale, si deve completare il programma previsto. Incaso di progressione o refrattarietà, cicli di terapia di seconda linea chepossono prevedere procedure trapiantologiche o terapie sperimentali. Entro quattro–sei settimane dal termine del trattamento di I o II linea, si procede alla ri-stadiazione con TC, PET ed eventualmente biopsia-osteomidollare, laddove indicata. 
Mieloma multiplo. In corso di trattamento, valutazione con esami  bioumorali della risposta ogni due cicli eprosecuzione programma terapeutico che può prevedere procedure trapiantologicheautologhe. Se progressione o refrattarietà terapie di seconda linea evalutazione di procedure trapiantologiche.   
Leucemia mieloide cronica. E’ necessario mantenere un monitoraggiocitogenetico e molecolare sulla base del quale continuare la terapia coninibitori tirosin-chinasici di prima generazione oppure ricorrere a inibitoritirosin-chinasici di seconda o terza generazione.  
Porpora trombocitopenica immune e porpora trombotica trombocitopenica. Una volta che il paziente abbia ottenuto una remissione completa di malattia, eseguirà controlli ambulatoriali specialisticiper alcuni  mesi. Tali malattie possono ricadere, in modo imprevedibile. Nella porpora trombocitopenica immune i trattamenti, in caso di recidiva, prevedono la splenectomia ed altri farmaci che agiscono sui meccanismi biologici alla basedella malattia. Nella porpora tromboticatrombocitopenica i trattamenti, in caso di recidiva, prevedono lo stessotrattamento eseguito alla diagnosi e l’utilizzo di un anticorpo monoclonalediretto contro i linfociti B responsabili, in gran parte, del danno immune allabase della malattia.I controlli delle pazienti sono definiti dalle varie componenti professionali in base al tipo di neoplasia e di trattamento riservato. Dopo la presa in carico da parte del Chirurgo ed il raggiungimento di una diagnosi definitiva, la paziente viene affidata all’Oncologo in occasione di una visita congiunta durante la quale viene trasmessa la diagnosi e proposto il trattamento adiuvante. In base alle caratteristiche anatomo-patologiche del tumore viene stabilita la più adeguata terapia adiuvante. Al termine dei trattamenti le pazienti seguiranno un “follow-up” pluriennale con controlli successivi a scadenze definite dai vari professionisti del Punto.

Un aiuto importante
L’attività di Assistenza Domiciliare è stata attivatanell’anno 1999. E’ svolta da un medico specialista in ematologia, e uninfermiere professionale integrato nella equipe infermieristica del territorio(ADI). Il territorio servito è quello del comune di Modena, ma dalla fine del2007 è stato possibile attivare l’assistenza anche a parti della provincia.Vengono eseguite a domicilio consulenze specialistiche, su richiesta del Medicodi Medicina generale (MMG), attività infermieristica di base e complessa,terapie di supporto, emotrasfusioni con concentrati eritrocitari e piastrinici,infusioni di immunoglobuline, secondo un percorso condiviso con AUSL per lapresa in carico di pazienti affetti da malattia ematologica, in integrazionecon AIL Modena ONLUS. L’attività è rivolta a pazienti, generalmente di etàavanzata, con emopatia neoplastica non trasportabili o trasportabili solo condifficoltà e/o gravemente immunodepressi, sia in fase acuta che cronica, che infine vita.

Attivitàdi Laboratorio e di Sperimentazione Clinica
L’attivitàassistenziale di Ematologia dipende in modo stretto ed imprescindibile dalla attività di diagnostica e monitoraggio di laboratorio. L’ UO-C di Ematologia si avvale di prestazioni specialistiche complesse di laboratorio presso i Laboratori Universitari di Ematologia, nell’ ambito di un progetto dicollaborazione tra AOU Policlinico ed UNIMORE. Le Attività di Laboratorio dell’Unità operativa compiute ascopo assistenziale si svolgono nei laboratori situati al IV piano del COM ecomprendono un Laboratorio di Cito-istologiaemolinfopatologica, un Laboratorio di Citogenetica,un Laboratorio di Biologia Cellulare, un Laboratorio di Biologia Molecolare, Laboratorio di Diagnostica eMonitoraggio Immunologico.L’attivitàassistenziale di Ematologia dipende in modo stretto ed imprescindibile dallaattività di sperimentazione clinica mediante l’adesione a e/o la promozione distudi clinici, di fase I, II, III e IV. Tale attività di sperimentazioneclinica coinvolge il personale medico ospedaliero ed universitario della UO edil personale infermieristico e gli psicologi, e si avvale della collaborazione dell’Ufficio di Sperimentazione Clinica all’interno del DAI4. L'Attività di Ricerca (MedicinaTraslazionale e Ricerca Clinica), è incentrata sui temi di diagnosi avanzata e terapia innovativa delle neoplasie ematologiche, quali le leucemie acute, leleucemie croniche quali la leucemialinfatica cronica, e malattie del sangue non neoplastiche e delle lorocomplicanze infettive e sull’ implementazionedelle cure palliative precoci e di supporto e della terapia del dolore oncologico. Una importante attività è quella legata all’ attività trapiantologica ed allo sviluppodi programmi di immunoterapia innovativa.L'Attività didattica e formativa: didattica frontale etutoriale, inserita sia nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia che nella Scuola di Specializzazione in Ematologia, che nella Scuola di Dottorato di Ricerca in Medicina Rigenerativa, e post-laurea (Master e Corsi diPerfezionamento sulle Cure Palliative Precoci e sulla Comunicazionemedico-paziente).