L'Epidermolisi Bollosa (EB) rappresenta un gruppo eterogeneo di malattie genetiche della cute caratterizzate dalla formazione di bolle sia cutanee che mucose, in seguito a traumi meccanici anche minimi.

L’attuale classificazione internazionale distingue le EB in 4 tipi maggiori, a seconda del livello del danno alla giunzione dermo-epidermica:
- EB semplice (EBS)
- EB giunzionale (EBG)
- EB distrofica (EBD)
- EB Kindler (EBK)

Ogni sottotipo maggiore comprende a sua volta diversi sottotipi, distinti in base alle caratteristiche cliniche, alla distribuzione delle lesioni bollose, alla gravità delle manifestazioni cutanee e/o al gene mutato. Le epidermolisi bollose rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie rare, che colpiscono 1 persona ogni 2000.

Sintomi
Le EB sono caratterizzate da un’estrema variabilità di manifestazioni cliniche: conoscere le caratteristiche cliniche e le complicanze delle diverse forme di EB è fondamentale per una corretta gestione della patologia; alcuni sottotipi di EB hanno una naturale evoluzione con variazioni in severità (in alcuni casi migliorano con l'età, altre forme peggiorano
notevolmente).

I sottotipi più comuni di EB Semplice presentano lesioni bollose prevalentemente cutanee, che risolvono senza esiti cicatriziali, ma vi sono sottotipi rari precocemente letali o con manifestazioni extra cutanee specifiche (p.e. distrofia muscolare). Le EB Giunzionali comprendono un sottotipo comune precocemente letale e sono caratterizzate dalla costante
presenza di lesioni anche mucose, da difetti dei denti e unghie e da guarigione delle lesioni con formazione di tessuto di granulazione ipertrofico e/o esiti atrofici.

Le EB Distrofiche sono tipicamente caratterizzate dalla presenza di lesioni ulcerate croniche, con formazione di gravi cicatrici retraenti a carico della cute e del tratto  astroenterico, con la possibilità compromissione dell'alimentazione e dell'assorbimento dei nutrienti fino a stenosi esofagee importanti che impediscono la normale alimentazione e che spesso necessitano di provvedimenti endoscopici. Inoltre, la cronicizzazione delle lesioni ulcerative nelle forme EB Distrofica e EB Giunzionale nei pazienti adulti rappresenta un fattore di rischio importante per lo sviluppo precoce di carcinomi squamocellulari multipli, con notevole riduzione dell’aspettativa di vita nei sottotipi più gravi.

Diverse sono le possibili complicanze extracutanee:
·        Le forme gravi di EB sono spesso complicate dall'anemia, che di solito è dovuta ad una carenza di ferro, (da mancanza di ferro nella dieta e aumento delle perdite attraverso la cute e il tratto gastrointestinale) a deficit nutrizionali (deficit di vitamina B12, acido folico) e ad infiammazione cronica.
·        Osteopenia, osteoporosi e fratture ossee sono complicanze note nelle forme gravi di EB e possono insorgere fin dalla prima infanzia. La comparsa continua di lesioni bollose e le successive lesioni cicatriziali nell'EB distrofica recessiva può portare a deformità progressive delle mani che si presentano chiuse a pugno con pollice flesso e addotto, pseudosindattilia delle dita, assenza od onicodistrofia ungueale e delle falangi distali e con completa retrazione cicatriziale della prima commissura, con compromissione della funzione prensile e notevole limitazione nelle comuni attività quotidiane. Alterazioni simili colpiscono anche le dita dei piedi.
·        Tutte le forme di EB possono essere associate a complicanze oculari tra cui blefarite, erosioni corneali, cicatrici. La cicatrizzazione delle palpebre e l'ectropion (eversione della palpebra inferiore) possono essere un problema particolare nell'EB distrofica e giunzionale, così come nella forma Kindler.
·        Il coinvolgimento laringeo che si presenta con raucedine, stridore od ostruzione respiratoria è comune nell'EB giunzionale grave, ma può verificarsi in altri tipi.
·        Il coinvolgimento del tratto genito-urinario può accompagnare le forme gravi di EB giunzionale e distrofica, così come la EB Kindler. La formazione di lesioni bollose cronico recidivanti e cicatrici della mucosa possono portare a stenosi del meato o dell'uretra che, nei casi più gravi, può dare origine ad idrouretere ed idronefrosi con successiva compromissione della funzionalità renale. Può anche verificarsi stenosi vaginale, in particolare nelle forme di EB distrofica recessiva.
·      La cardiomiopatia dilatativa è una caratteristica specifica dell'EB simplex autosomica dominante. La cardiomiopatia può anche insorgere meno comunemente come complicanza di forme gravi di EB, dove si ritiene abbia una eziologia multifattoriale che include carenza nutrizionale, sovraccarico di ferro e suscettibilità alla miocardite virale.
·        Dolore e prurito sono sintomi molto comuni e invalidanti per i pazienti affetti da EB. Il dolore nell' EB può essere legato alla fase di cicatrizzazione delle ferite cutanee o dovuto al cambio della medicazione. Il dolore è a partenza cutanea o mucosa a cui si può associare dolore osseo, dolore da contratture muscolari, dolore dentale e dolore da
stitichezza o ragadi anali. Spesso si può presentare anche dolore neuropatico sempre a partenza cutanea.
·        Il prurito è un sintomo molto comune, particolarmente nell'EB distrofica recessiva. I danni causati dal grattamento cronico sono un problema molto importante per questi pazienti che li espone ad un aumento del rischio di infezione ed alla possibilità di insorgenza di nuove lesioni bollose.

Gli esami che servono per fare la diagnosi
Porre diagnosi di EB dalle caratteristiche cliniche presenti alla nascita non è possibile, è invece assolutamente necessario eseguire test diagnostici rapidi che possano definire nel minor tempo possibile la forma clinica, per poter fare una prognosi della patologia, modulando e ponderando attentamente gli interventi clinici sui neonati.

La diagnosi viene effettuata attraverso l’esecuzione del test genetico NGS (Next Generation Sequences) su prelievo di sangue periferico.

Come accedere

Il percorso di gestione dell’Epidermolisi Bollosa dedicato al paziente adulto inizia con la richiesta di visita dermatologica per paziente che presenti una diagnosi sospetta o accertata di Epidermolisi Bollosa Ereditaria.

La richiesta è rivolta alla struttura di Chirurgia Dermatologica ad Indirizzo Oncologico e Rigenerativo attraverso un numero telefonico dedicato e gestito dal Case Manager del percorso aziendale che può essere contattato direttamente al numero 0594222929 dalle 10.00 alle 12.00, dal mercoledì al venerdì. I Medici Ospedalieri, i Medici di Medicina Generale, i medici specialisti sul territorio, le Associazioni o il paziente stesso lo possono  contattare per richiedere una visita con il dermatologo.

Il percorso di gestione del paziente pediatrico inizia con la richiesta di visita multidisciplinare dermatologica e pediatrica/neonatologica per paziente pediatrico che presenti una diagnosi sospetta o accertata di Epidermolisi Bollosa Ereditaria.

La richiesta può essere effettuata da un Reparto di pediatria di un’altra Azienda Ospedaliera (AO), dal Pediatra di Libera Scelta, dal Pediatra Specialista Ambulatoriale, dal Genitore/ Tutore, dalle Associazioni, dal Reparto di Neonatologia di un’altra Azienda Ospedaliera e dalla struttura di Ostetricia e Ginecologia dell’AOU di Modena.

La richiesta può essere rivolta a:
1. all’ambulatorio Epidermolisi Bollosa attraverso il numero telefonico 0594222929, precedentemente sopraindicato, e gestito dal Case Manager del percorso aziendale;
2. alla struttura di Pediatria dell’AOU di Modena attraverso un numero telefonico gestito dal medico di reparto che può essere contattato direttamente al numero 0594225531, la mattina di tutti i giorni della settimana;
3.  alla struttura di Neonatologia e Nido dell’AOU di Modena attraverso un numero telefonico gestito dal medico di reparto che può essere contattato direttamente al numero 0594222522, la mattina di tutti i giorni della settimana.

Al primo contatto telefonico con il Case Manager verranno richiesti tutti i dati anagrafici del paziente e verrà somministrato un modulo di indagine telefonico per poter definire i bisogni del paziente, le tempistiche della prima visita e le eventuali visite specialistiche in base ai problemi clinici.
 
La valutazione e la presa in carico

Nel caso di sospetto clinico di malattia e in assenza di diagnosi molecolare di epidermolisi bollosa ereditaria viene eseguita una prima visita multidisciplinare in co-presenza di Dermatologo e Genetista, e qualora il paziente fosse pediatrico anche del Pediatra, in regime ambulatoriale. Tale visita multidisciplinare prevede oltre alla raccolta delle informazioni anamnestiche e alla valutazione clinica, la consulenza genetica per esecuzione del test genetico NGS (Next Generation Sequences) su prelievo di sangue periferico.
La prima visita, che può essere effettuata anche a pazienti già in possesso di una diagnosi molecolare di epidermolisi bollosa ereditaria con identificazione delle mutazioni svolta in altra sede, viene eseguita in modalità ambulatoriale presso il Policlinico di Modena AMBULATORIO PER IL TRATTAMENTO DELL' EPIDERMOLISI BOLLOSA, attualmente situato al piano terra ingresso 103.
Il paziente deve presentarsi munito, oltre all’impegnativa del medico di medicina generale per “prima visita dermatologica”, di tutta la documentazione clinica in suo possesso e di eventuali certificazioni di esenzioni per malattia.
Il paziente con diagnosi molecolare di EB viene preso in carico ed entra a far parte del percorso di gestione aziendale dedicato a questa patologia.
 
I diversi trattamenti terapeutici

Il paziente con diagnosi molecolare di EB, sulla base della storia clinica, delle condizioni fisiche generali e del quadro cutaneo, segue uno dei seguenti percorsi:
1a. Ricovero del paziente adulto in degenza ordinaria/ in DH presso la U.O. di Dermatologia
In caso di eventi acuti potrà essere organizzato direttamente un ricovero ospedaliero in regime ordinario o diurno. Infatti, in base alle condizioni generali del paziente, al numero di consulenze che il paziente dovrà effettuare, alla forma di EB e alla sua gravità, o
all'estensione corporea delle lesioni bollose ed ulcerative, al sospetto di infezione, potrà essere scelta la modalità di ricovero in DO o DH per facilitare l'espletamento delle numerose consulenze ed eventuali terapie sistemiche. Per i pazienti ricoverati è attivabile la consulenza psicologica che viene offerta al paziente nel caso in cui se ne riscontri il bisogno.
1b. Ricovero del paziente pediatrico in DH/DO.
In caso di eventi acuti può essere organizzato direttamente un ricovero ospedaliero in regime ordinario o diurno. Il ricovero viene attuato per la fascia 0-18 anni presso il reparto di Pediatria, considerando il fatto che per i pazienti pediatrici di età compresa tra i 14 ed i 18 anni il ricovero, di concerto tra le due unità operative, può avvenire in Pediatria o
in Dermatologia con gestione multidisciplinare del Pediatra e del Dermatologo ognuno per le proprie competenze. In base alle condizioni generali del paziente, al numero di consulenze che il paziente deve effettuare, alla forma di EB e alla sua gravità, o all'estensione corporea delle lesioni bollose ed ulcerative, al sospetto di infezione, può essere scelta la modalità di ricovero in DO o DH per facilitare l'espletamento delle numerose consulenze ed eventuali terapie sistemiche. Per i pazienti ricoverati è attivabile la consulenza psicologica che viene offerta al paziente nel caso in cui se ne riscontri il bisogno ed ai familiari che ne facciano richiesta.
2. Accesso al Percorso chirurgico
Qualora dalla visita specialistica il paziente risulti avere una lesione cutanea sospetta per carcinoma si fa riferimento al percorso specifico chirurgico assistenziale dedicato ai pazienti con età superiore ai 18 anni o al percorso specifico chirurgico assistenziale dedicato ai pazienti con età inferiore ai 18 anni. Nel caso in cui il paziente debba essere ricoverato in regime di DH/DO per eseguire delle biopsie (prelievi cutanei per diagnosi) o asportazioni chirurgiche di epiteliomi o sospetti tumori cutanei, verrà organizzato un PRERICOVERO PROTETTO per l’esecuzione di esami ematici preoperatori, elettrocardiogramma e visita anestesiologica e l’intervento verrà eseguito in SALE OPERATORIE PREDISPOSTE IN MODO ADEGUATO per i pazienti con EB e da personale medico e infermieristico adeguatamente formato. Le asportazioni chirurgiche di sospetti o accertati tumori cutanei possono essere effettuate, oltre al chirurgo dermatologo, in collaborazione con diversi specialisti d’organo in base alle necessità (es. chirurgo della mano, chirurgo plastico, ortopedico, chirurgo pediatrico, chirurgo generale…)
In particolare, nella fase ricostruttiva post asportazione di tumori cutanei possono essere applicati dei SOSTITUTI DERMICI per favorire la cicatrizzazione
3. Prescrizione consulenze specialistiche ambulatoriali
Qualora il paziente non abbia una lesione cutanea sospetta tumorale, viene valutata la necessità di ulteriori indagini in base alla compromissione d’organo ed alla storia clinica.
Una volta eseguite le diverse valutazioni specialistiche il paziente adulto torna in ambulatorio dermatologico dedicato al “trattamento dell'epidermolisi bollosa” mentre il paziente pediatrico viene rivalutato dalla equipe multidisciplinare composta da Dermatologo e Pediatra e/o Neonatologo. Successivamente si redige un referto definitivo e si programma la successiva visita di follow up (rivalutazione) personalizzato e le visite di controllo.

I servizi a supporto

Dai dati di letteratura, i pazienti affetti da EB SIMPLEX possono presentare più frequentemente problemi oculistici, odontoiatrici e/o fisiatrici, per cui vengono proposte al paziente tali consulenze specialistiche (organizzate dal Case Manager in accordo coi consulenti) e stabiliti ulteriori follow up in base alle indicazioni dei consulenti.

Nel caso in cui il paziente sia affetto da EB DISTROFICA o GIUNZIONALE o KINDLER, che rappresentano dal punto di vista gestionale le più complicate, vengono stabilite tutte le consulenze specialistiche di cui il paziente necessita in base alla compromissione d'organo ed alla storia clinica

Possono pertanto essere attivati i consulenti gastroenterologi, fisiatri, nutrizionisti, oculisti, chirurghi della mano, ortopedici, infettivologi, odontoiatri/chirurghi maxillo facciali, otorinolaringoiatri, reumatologi, nefrologi, internisti, terapisti del dolore, in base alle necessità. In particolare, in caso di pazienti complessi dal punto di vista oncologico, verrà eseguita una valutazione multidisciplinare con l’oncologo e potranno essere intraprese terapie sistemiche specifiche oncologiche.

Le consulenze, soprattutto in caso di pazienti extraregione presi in carico in regime ambulatoriale, possono essere stabilite già in fase preliminare in base al colloquio telefonico e confermate durante la visita dermatologica, col supporto del Case Manager, in modo tale da ottimizzare le tempistiche. Per tutte le forme di EB le valutazioni specialistiche delle
differenti Unità Operative vengono eseguite per quanto possibile in “Ambulatorio per il trattamento dell’Epidermolisi Bollosa” o presso UO specifica.

L’equipe del percorso di gestione dell’Epidermolisi Bollosa è così formata:
Chirurgia Dermatologica ad Indirizzo Oncologico e Rigenerativo
Anatomia e Istologia Patologica
Neonatologia e Nido
Pediatria
Pediatria ad indirizzo Oncoematologico
Genetica Medica
Ostetricia e Ginecologia
Chirurgia della Mano e Microchirurgia
Riabilitazione della mano
Medicina Riabilitativa
Chirurgia Generale d’Urgenza e Oncologica
Ematologia Diagnostica e Genomica Clinica
Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Anestesia e Terapia Intensiva
Chirurgia Pediatrica
Chirurgia Plastica Ricostruttiva
Ortopedia e Traumatologia Policlinico
Malattie Oftalmologiche
Odontoiatria e Chirurgia Oro-Maxillo-Facciale
Otorinolaringoiatria
Psicologia Clinica
Nefrologia e Dialisi
Gastroenterologia
Malattie Infettive
Chirurgia vascolare
Medicina Interna
Reumatologia
Oncologia
Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica
Radiologia
Radiologia Interventistica

Una strada che continua  
Il paziente preso in carico attraverso il percorso terapeutico-assistenziale dedicato all’adulto verrà rivalutato in follow up dal Dermatologo almeno una volta all'anno o in  yempistiche più ravvicinate a seconda delle esigenze cliniche. Il paziente pediatrico sarà rivalutato in follow up dalla equipe multidisciplinare composta da Dermatologo e Pediatra e/o Neonatologo almeno una volta all'anno o in tempistiche più ravvicinate a seconda delle esigenze cliniche.

Un ruolo importante per il supporto al paziente viene fornito dalle Associazioni di Volontariato, che si occupano di aiutare i pazienti affetti da Epidermolisi Bollosa nella ricerca di un alloggio gratuito dove pernottare la notte prima delle visite ambulatoriali e/o prima del ricovero ospedaliero (in attesa dell'esito del tampone covid 19 come previsto da regolamento aziendale prima di ogni ricovero), qualora ne avessero bisogno.
Le Associazioni, inoltre, supportano a vario titolo i pazienti e le loro famiglie durante il percorso sia nelle questioni di carattere amministrativo/burocratico sia in ambito  sociosanitario e assistenziale.
Tra queste Associazioni figurano a vario titolo ASEOP-Casa di Fausta, Le Ali di Camilla e Debra Sudtirolo.